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  • 关于《基本医疗保险定点医药机构服务协议管理的通知》公告
  • 发布时间:2018-05-25 10:25:00    字体:[ ]
  • 各县市(夷陵区)人力资源和社会保障局、各有关单位:

    为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构服务协议管理,规范医药服务行为,提高基金使用效率,维护参保人员的权益,根据《湖北省人力资源和社会保障厅关于转发〈人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》(鄂人社办发〔2016〕7号)、《湖北省医疗保险管理局关于转发〈人力资源和社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知〉的通知》(鄂医险函〔2016〕53号)、现就我市基本医疗保险定点医药机构服务协议管理的有关问题通知如下:

    一、职责分工

     社会保险行政部门负责对经办机构和定点医药机构双方履行协议情况以及有关政策法规制度落实情况的监督,市级经办机构负责全市协议修订及监督、业务指导等工作,承办市本级医药机构协议管理的统筹规划、医药机构申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务;县市(夷陵区)社会保险经办机构承办本辖区内医药机构协议管理的统筹规划,医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务。

    二、申报条件

    (一)经市场监管部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)和《营业执照》的零售药店,在证照有效期内愿意承担基本医疗保险医疗服务,且按照《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》(见附件一)自评分达到85分及以上零售药店可向经办机构申请协议定点。

    药店零售连锁企业门店应单独申请医疗保险服务协议。

    (二)经卫生计生部门批准取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构(不含医疗美容、不孕不育等专科医疗机构),持有工商行政管理部门核发的《营业执照》,在证件有效期内正常营运,且愿意承担基本医疗保险医疗服务的医疗机构均可申请基本医疗保险定点医疗机构,按照《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》(见附件二)自评分达到85分及以上。

    医疗机构的分设机构、协作(合作)医院应单独申请签订医疗保险服务协议。

    医疗机构实行分类分级管理,有床位设置的医疗机构可申请签订三类服务协议,为参保人员提供个人账户刷卡、门诊统筹、慢性病门诊、住院服务,无床位设置的社区卫生服务中心(或社区卫生服务站)可申请签订二类服务协议,为参保人员提供个人账户刷卡、门诊统筹、慢性病门诊服务,其他类型的医疗机构只可申请签订一类服务协议,为参保人员提供个人账户刷卡服务。

    三、申报受理

    (一)申请材料

    符合上述条件且愿意承担医疗保险服务的零售药店,向医疗保险经办机构提出申请,并提供以下资料:

    (1)《宜昌市医疗保险新增定点零售药店申请书》(附件三);

    (2)药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件;

    (3)《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表;

    (4)药师以上药学技术人员的职称证明材料;

    (5)营业用房的房产证明材料(租用场所经营的,提供租房合同复印件);

    (6)药店经营品种及价格清单;

    (7)需要提供的其他相关材料。

    凡符合上述条件且愿意承担医疗保险服务的医疗机构,向医疗保险经办机构提出申请,并提供以下资料:

    (1)《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构申请书》(附件四);

    (2)执业许可证副本复印件;

    (3)卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明;

    (4)《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》自评分表;

    (5)营业用房的房产证明材料(租用场所经营的,提供租房合同复印件);

    (6)医疗仪器设备清单;

    (7)药品品种及价格清单;

    (8)医用材料品种及清单;

    (9)床位设置及收费标准;

    (10)需要提供的其它相关材料。

    (二)申请签订服务协议的医药机构有下列情形之一的,医疗保险经办机构不予受理:

    (1)申报资料弄虚作假的;

    (2)终止服务协议不满三年的;

    (3)不符合医疗保险政策规定的其他情形的。

    (三)受理

    医疗保险经办机构每季度末月受理医药机构的签约申请,对医药机构提供的资料真实性进行审核,材料不齐或者材料不符合要求的,应当在接收材料时一次性告知申请人需补齐的材料,材料审核合格予以受理。

    四、评估签约

    (一)现场考评。医疗保险经办部门组织相关人员组成评估小组,每季度首月对上季度申请的医药机构按照《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》、《宜昌市医疗保险新增定点医疗机构评定项目及量化评分标准表》进行现场考核评分,当场反馈考评情况,申请人签字认可。

    (二)评分公示。考评得分在85分及以上的在人力资源和社会保障网站及医药机构所在的社区进行公示,公示时间为7天。现场考评得分在85以下,同下季度申报的定点医药机构一并考评,累计两次未合格的医药机构,一年后方能重新申报。

    (三)协商签约

    1、经公示无异议的医药机构纳入签订医保服务协议的范围。纳入签订医保服务协议范围的医药机构应建立与医保相适应的内部管理制度,配备必要的专(兼)职医保管理人员,其专(兼)职医保管理人员应熟悉医疗保险相关政策、经办服务流程、信息管理技术等相关业务并经医疗保险经办机构组织相关培训考试,考试合格后,签订医保服务协议。

    2、纳入签订医保服务协议范围的医药机构,应按要求做好与医保计算机信息管理系统的实施联网工作,经验收通过,由医保经办机构与该医药机构签订服务协议,并向社会公布协议管理的医药机构名单。

    3、双方签订的服务协议,应报社会保险行政部门备案。

    五、协议管理

    经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定,认真履行协议。对违反服务协议约定的,应当按照协议追究违约方责任。

    签订服务协议的定点医药机构应在本单位显著位置悬挂医保经办机构频发的统一格式的标牌,不得转让。协议定点医药机构被解除或终止医保服务协议的,应及时交回定点标牌。

    协议到期满前30天,医疗保险经办机构对愿意继续承担医疗保险任务的定点医药机构进行考核,医疗保险经办机构可根据医药机构履行协议的考核情况,做出续签或缓签协议的决定。续签协议的,医疗保险经办机构应及时与其续签协议。医药机构协议到期逾期不续签的,暂停医保结算服务。逾期未签订服务协议的,再次申请签订服务协议,需现场考评合格方能签订协议。

    协议管理的医药机构地址、名称、法人等基础信息发生变更的,应自卫生计生部门或食品药品监督管理部门批准变更之日起15个工作日内到医疗保险经办机构办理变更登记手续,逾期不登记的,医保经办机构暂停医保结算。其中,地址变更的,按照本通知规定重新申请签订服务协议。

  • 编辑:王茂胜    审核:李小梅
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